Informacje podstawowe

Rodzaj ubezpieczenia

 OC

 AC

Rodzaj użytkowania

 Użytkowanie zwykłe

 Leasing

 Taksówka

 Nauka jazdy

 Jazdy próbne

 Rekwizyt

 Transport towarów niebezpiecznych

 Wynajęcie za opłatą

 Wyścigi

Rodzaj*

 samochody osobowe

 samochody dostawcze

 samochody terenowe

Marka*

Rok produkcji (przykład 01-04-2009)*

Model*

Wersja*

Typ nadwozia*

 limuzyna

 kombi

Przebieg*

Samochód sprowadzany*

 tak

 nie

Data pierwszej rejestracji (przykład 01-04-2009)*

Samochód jest zarejestrowany w Polsce na aktualnego właściciela*

 tak

 nie

Kolor*

Termin ważności badań technicznych (przykład 01-04-2009)*

Pojemność silnika (P.1)*

Moc silnika (w KM)*

Rodzaj silnika*

 benzyna

 diesel

Liczba drzwi*

Wyposażenie

Wyposażenie

 Alarm fabryczny

 Alarm dodatkowy

 Immobilizer

 Urządzenie odcinające dopływ paliwa lub prądu

 Szyby przednie regulowane elektr.

 Szyby tylne regulowane elektr.

 Klimatyzacja

 Klimatyzacja automatyczna

 Radioodtwarzacz

 Radioodtwarzacz CD

 Blokada skrzyni biegów

 Komputer pokładowy

 ABS

 Poduszka powietrzna kierowcy

 Poduszka powietrzna pasażera

 Poduszki powietrzne boczne przednie

 Felgi aluminiowe

 Lakier metalizowany

 Lusterka zewnętrzne podgrzewane

 Lusterka zewnętrzne regulowane elektrycznie

 Światła przeciwmgielne

 Wspomaganie układu kierowniczego

 Zamek centralny sterowany zdalnie

Informacje o właścicielu pojazdu

Imię*

Nazwisko*

Data urodzenia*

Ulica *

Kod pocztowy*

Miasto*

e-mail*

Numer telefonu

wysokość ostatniej zniżki OC

liczba szkód w ostatnim roku z OC

wysokość ostatniej zniżki AC

liczba szkód w ostatnim roku z AC

Udział własny

Czy zgadzasz się na występowanie franszyzy redukcyjnej w ubezpieczeniu?

 tak

 nie

Czy zgadzasz się na wprowadzenie dobrowolnego udziału własnego w ubezpieczeniu?

 tak

 nie

Sugerowana wysokość udziału własnego:

 5%

 10%

 15%

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych przez firmę EVER zgodnie z regulaminem

 Wyrażam zgodę na przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych przez firmę EVER w celach marketingowych